Ruotsalaiskone laskeutui maaliskuussa 2018 Kokkola–Pietarsaaren lentoaseman kiitoradalle ilman lennonjohdon lupaa. Radalla oli laskeutumisen aikana työkoneita ja onnettomuudelta vältyttiin täpärästi. Ohjaaja koki laskeutumisen välttämättömäksi koneen pintojen jäätymisen takia.
Onnettomuustutkintakeskuksen juuri valmistuneesta loppuraportista selviää, että koneen ja lennonjohdon viestittely ei ollut riittävän määrätietoista eikä kaikilta osin ohjeistuksen mukaista.
Radiopuhelinkeskustelua myös häiritsi kaiuttimista kuulunut huoltoajoneuvon kuljettajien keskustelu. Vajavaisen yhteydenpidon takia jäätämisongelman vakavuus ei välittynyt lennonjohtajalle asti.
Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Finavia ja Air Navigation Services Finland päivittävät vähäliikenteisten lentoasemien viestintä- ja lennonvarmistusjärjestelmät vastaamaan tämän päivän vaatimuksia.
– Ei voi olla niin, että toimitaan 1980-luvun radioilla sekä vanhalla ja osin puutteellisella tekniikalla, sanoo Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Veli-Pekka Nurmi.
Onnettomuustutkintakeskus suosittaa myös, että Air Navigation Services Finland päivittää lennonjohtajien osaamisen erikoistilanteiden osalta.
Kruunupyyn tapauksessa lennonjohtajan kokemus talvikunnossapidon ja lentoliikenteen yhteensovittamisesta oli vähäinen. Nurmen mukaan Kruunupyyn tapaus oli reilun vuoden aikana jo neljäs ilmailu-turvallisuustutkinta, johon liittyy talvikunnossapito.
Myös Ruotsin Kuljetushallituksen halutaan varmistavan, että heidän valvonnassaan olevien lentotoiminnan harjoittajien ohjaamoyhteistyö, radiopuhelinviestintä sekä lentotoiminnan harjoittajien antama koulutus tapahtuu viraston vahvistamien koulutusohjelmien mukaisesti.
Miten kaikki tapahtui
Lennonjohto oli antanut harjauskalustolle luvan ajaa kiitotielle lähes samaan aikaan kuin ruotsalaiskone otti yhteyttä lennonjohtoon. Koneelle annettiin lähestymisselvitys ja kerrottiin, että käynnissä olevat kiitotien kunnossapitotyöt aiheuttaisivat mahdollisesti odotusta.
Jonair AB -yhtiön Piper PA-31-350 -tyyppisen koneen ohjaajat olivat havainneet koneen pinnoilla heikkoa jäätämistä ja ilmoittivat, että kapeampi puhdistettu alue riittäisi laskeutumista varten.
Jäätäminen lisääntyi, jolloin kone ilmoitti haluavansa yrittää lähestymistä tai muussa tapauksessa joutuvansa tekemään jäätävien olosuhteiden vuoksi ylösvedon. Ohjaajat myös harkitsivat palaamista lähtökentälle.
Lennonjohto antoi lähestymisselvityksen ja pyysi hetkeä myöhemmin konetta ilmoittamaan loppulähestymisrastin ohituksen. Muutaman minuutin kuluttua koneen ohjaajat pyysivät lennonjohtoa vahvistamaan, että kiitotien suurtehovalot olivat täysin kirkkaalla. Ohjaajat eivät saaneet vastausta toistuviin pyyntöihinsä.
Lennonjohdossa viestien kuulemista vaikeutti kaiuttimista voimakkaasti kuulunut huoltotöiden tekijöiden viestittely. Lennonjohtaja oletti koneen ilmoittaneen ylittänensä loppulähestymisrastin, ja määräsi ylösvedon. Ohjajan mukaan jäätämisen takia oli kuitenkin laskeuduttava. Lennonjohtaja ei antanut lupaa, koska kiitotiellä oli kaksi harjapuhallinautoa ja yksi kitkanmittauslaitetta vetävä huoltoauto .
Ruotsalaiskone laskeutui ajoneuvojen eteen. Lennonjohtaja varoitti kunnossapitokalustoa, kun kone oli laskeutumassa.
Laskeutuminen onnistui, eikä vaaratilanteesta aiheutunut henkilö- tai materiaalivahinkoja.